お名前 ふりがな 郵便番号 (半角 - 付 例:408-0044) 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 Overseas ご住所 お電話 (半角 - 付 例:0551-36-3954) E-mail 確認のため再入力 ご宿泊開始日(半角yyyy/mm/dd 例:2001/01/01) ご宿泊終了日(半角yyyy/mm/dd 例:2001/01/02) ご宿泊数 ご宿泊数 1泊 2泊 3泊 4泊 5泊 6泊 1週間以上 ご宿泊人数(大人) ご宿泊人数(大人) 1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人 9人 10人 11人 12人 13人 14人 15人 16人 17人 18人 19人 20人 21人 22人 23人 24人 25人 26人 ご宿泊人数(子供) 0人 1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人 9人 10人 11人 12人 13人 14人 15人 16人 17人 18人 19人 20人 21人 22人 23人 24人 25人 ご宿泊人数(幼児) 0人 1人 2人 3人 4人 5人 ご宿泊人数(0歳児) 0人 1人 2人 3人 4人 5人 お一人あたりのご予算 お一人あたりの予算 10,000円未満 10,500円~11,000円 11,000円~11,500円 11,500円~12,000円 12,000円~12,500円 12,500円~13,000円 13,000円~13,500円 14,000円~14,500円 15,000円~15,500円 16,000円~16,500円 17,000円~17,500円 18,000円~18,500円 19,000円~19,500円 20,000円~20,500円 21,000円~21,500円 お食事有無 食事有無 夕食あり・朝食あり 夕食なし・朝食あり 夕食あり・朝食なし 素泊まり(夕食なし・朝食なし) 以前ポリアンナへいらしたことがありますか? Yes No ホームページをご覧になったきっかけ Web 雑誌・ガイドブック 友人・知人から聞いて 検索エンジンで調べて その他 その他の連絡事項 ★お食事やお部屋のことなどがありますので、ご宿泊者の年齢などもお書きください。★ご紹介者やポリアンナをお知りになった雑誌やガイドブックなどをお書きください。 ☆オートコンプリート機能などで入力した場合はリセットボタンは無効です。ブラウザー機能で削除してください。